湖南法治報訊（通訊員 蔣紅艷 賀素斌）今年以來，赫山區醫療保障局將醫保基金監管作為核心工作任務，立足“五個聚焦”完善醫保基金監管制度體系建設，逐步形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托的全方位監管格局。
聚焦宣傳發動，提高威懾警示效應
充分發揮集中宣傳月活動優勢，通過政府網站、微信公眾號、網絡媒體等平臺，加強醫保政策以及法律法規等內容的宣傳，提高群眾的醫保政策知曉度和基金監管參與度。開展進社區、進醫院、進企業、進農村點對點宣傳活動，通過張貼打擊欺詐騙保宣傳海報、發放宣傳資料等方式，不斷強化輿論引導和正面宣傳，今年以來，全區開展現場宣傳80場次，發放宣傳資料5000余份；定期對簽訂服務協議的醫藥機構進行集中學習培訓，適時開展警示教育，筑牢思想防線。加大醫保基金違法違規案件的曝光力度，激發全民參與醫保基金監督的積極性與自覺性。
聚焦監管新模式，不斷提升監管效能
把醫保智能監管和審核作為創新基金監管方式的主要手段，加快推進智能審核、智能場景監控、大數據分析等監管系統建設；充分運用人臉識別和大數據分析技術，進行事前、事中、事后全程監管，常態化開展醫保數據篩查分析，鎖定醫保基金使用違規行為。通過智能場景監控系統實施出、入院病人24小時全流程場景監控，實現監管不出門達到遠程查房、日常巡檢的目的， 破解了基金監管力量不足、取證困難等問題，使執法監管更精準有力，全面提升了監管效率。
聚焦健全基金防控預警機制，降低基金運行風險。
針對當前醫保基金風險問題，提前做好醫保基金預警分析，提高基金管理水平，構建醫保基金風險預警新模式。一是提前做好預算工作。根據上年度醫保基金運行情況和本年度基金籌集情況，年初按基金用途分類分塊做好年度預算，做到預算合理無遺漏，確保基金合理使用；二是強化源頭防范，提升醫保基金風險防治能力。強化醫保基金運行情況監測，定期研判各醫療機構基金重點指標運行情況，通過智能監控系統大數據管理，對異常指標數據分析原因，及時排查風險，及時采取措施，保證醫保基金平穩運行。三是引導醫療機構規范服務行為，加強風險提示。對于使用基金數額快速增長的醫療機構，提前做好預警風險提醒，必要時對醫療機構負責人進行約談，嚴控醫療費用不合理增長，規范醫療服務行為，及時把控醫保基金風險。今年9月份，制定了《益陽市赫山區定點醫療機構控費約談工作方案》，并對全區41家定點醫療機構負責人逐一開展了約談。
聚焦自我管理建設，強化經辦主體責任意識
一是不斷強化經辦機構管理。開展內部稽核及自查自糾，完善了各項內控制度和流程，根據《益陽市赫山區醫療保障局機關管理制度》要求，明確相關崗位職責，排除管理安全隱患。二是加強協議與考核管理。轄區內410家定點醫藥機構均簽署協議，嚴格按照協議管理；并將打擊欺詐騙保工作納入對各定點醫藥機構的年終考核，組織轄區內各個醫藥機構開展自查自糾，簽署維護基金安全承諾書，自覺規范醫療服務行為。
聚焦強化監督檢查，織牢醫保基金“安全網”
通過大數據分析，結合自查自糾、日常監管與專項行動齊頭并進，以有力有效的監管措施，形成有效震懾。一是組織自查自糾。根據對定點醫療機構日常監管、大數據分析與專項檢查發現的問題，組織各醫療機構開展自查自糾，并形成《自查自糾問題清單》，全面整改。目前，赫山區共開展6次自查自糾，自查出違規金額58.7萬余元。二是開展專項檢查。今年以來，對全區41家定點醫療機構、198家定點藥店展開了全覆蓋的監督檢查。并且根據相關文件要求，有針對性的對醫療機構開展了多次專項行動，對存在的違規使用醫保基金的行為，嚴格按照《醫療保障基金使用監督管理條例》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》等法律法規要求作出嚴肅處理，截至目前，共追回醫保基金41.2萬余元，暫停2家定點藥店三個月的醫保服務，對藥店負責人進行了約談；另約談了兩家醫院負責人和相關責任醫生，形成了強大的威懾力。三是構建部門聯動機制，推動部門合作監管。今年4月，通過開展“三醫”專項整治行動，成立了“三醫”領導工作小組，建立了“三醫”聯動機制，開展了“三醫”部門聯席會議，明確責任分工，加強部門間的協調配合，信息共享，齊抓共管的協同監管機制。同時通過與其他區縣的“飛行檢查”“交叉檢查”，實現聯合檢查、交叉互查，交流了監管經驗，提升了監管能力。
責編：楊紹銀
一審：楊紹銀
二審：伏志勇
三審：萬朝暉
來源：湖南法治報
